Part 2: Berkenalan dengan 3 Jenis Ubat Pencair Darah yang digunakan di Malaysia kepada Ibu Mengandung dan Selepas Bersalin

Tajuk semalam tidak habis lagi saya kupas. Hanya 'surface' sahaja. Harap tidak ada yang tersilap faham. Sebab itu tajuk ini dijadikan tajuk PhD kerana kupasannya perlu lebih mendalam dan tidak bias. Kali ini juga tidak masuk lagi pada perbincangan fiqah/syariah kerana sebelum untuk mengeluarkan hukum fiqah atau fatwa tidak boleh terburu-buru sebelum mendalami dengan teliti apa kandungan ubat-ubat pencair darah tersebut. Bukan sahaja dari segi kandungan, fiqh waqi' dan fiqh awlawiyat juga perlu di teliti juga. Baiklah, ubat pencair darah ini banyak jenis sebenarnya. Namun, 3 jenis anticoagulant (pencair darah) yang diluluskan oleh KKM untuk digunakan ke atas wanita mengandung di Malaysia ialah LMWH, UFH dan Fondaparinux. Berikut ialah rumusan saya secara ringkas mengenai ketiga-tiga ubat pencair darah tersebut:

    

Low molecular weight heparin (LMWH)

1. Low molecular weight heparin (LMWH) - porcine base (berasaskan babi) - untuk pencegahan darah beku (VTE/embolism) hanya sekali sehari sahaja, dipakejkan dalam picagari, agak mahal, tidak boleh digunakan jika birthing dijangka dalam 1 jam kerana dibimbangi darah akan terlalu cair, pesakit berhak diberitahu kandungan ubat. Bagaimanapun, LMWH seperti Cleane ini melalui proses biotransformation atau dalam istihalah fiqahnya, istihalah dan juga depolymeriation atau dalam istilah fiqahnya disebut istihlak. Istihalah dan istihlak sudah dibincangkan lama oleh ulama silam. Istihalah ini saya rasa mesti dikupas pada isu lain. Tetapi umumnya LMWH sudah dibuang DNA babi tersebut dan disahkan oleh akredited makmal. Panjang dan konflik tajuk istihalah sebenarnya. Majlis fatwa Kebangsaan Malaysia tidak menerima konsep istihalah kecuali beberapa keadaan sahaja. Contohnya, makanan yang dimakan berubah men jadi susu, darah kijang berubah menjadi kasturi, arak bertukar menjadi cuka dan kulit binatang yang sudah disamak. Jadi, ubat-ubat moden hari ini tidak termasuk ke dalam kategori yang diharuskan oleh Majlis Fatwa Kebangsaan Malaysia. Justeru, di sini, timbul kontroversi.  

Unfractionated Heparin (UFH) - Heparin konvensional

2. Unfractionated Heparin (UFH) - bovine base (berasaskan lembu) - Sebenarnya, jika di negara-negara Europe, UFH mereka juga diperbuat daripada porsine. untuk pencegahan darah beku  (VTE/embolism) perlu 2 kali sehari, disukat sendiri oleh doktor, pesakit dikehendaki datang semula ke hospital untuk periksa keberhasilan UFH, paling murah, mungkin tulang akan reput (ostheoporasis) jika digunakan berturut-turut selama seminggu di dalam ward. Biasanya selepas ibu-ibu terutama yang Muslim yang bersalin secara pembedahan, akan dipreskripsi dengan 20 suntikan UFH untuk disuntik sendiri di rumah sebanyak 2 kali sehari selama 10 hari dengan jarak 12jam dengan setiap suntikan. Misi-misi akan mengajar ibu-ibu untuk menyuntik diri sendiri samada kawasan perut, peha atau lengan. Suntikan heparin tersebut untuk mengelakkan pembentukan darah beku. 

Fondaparinux (Arixtra)

3. Fondaparinux- Nama di pasarannya ialah Arixtra. Arixtra diciptakan bebas dari binatang, hanya menggunakan chemical ingredients sahaja. Arixtra boleh menggantikan LMWH dan UFH juga cuma mesti mendapatkan preskripsi daripada doktor terlebih dahulu. Samalah dengan ubat-ubat lain juga. Namun, dalam isu semasa mengandung dan selepas bersalin, keberkesanan dan kesan sampingan ke atas baby adalah tinggi selain ia juga boleh menghentikan seketika susu badan ibu. Namun, jika ditinjau untuk pesakit-pesakit jantung, ada pesakit yang memilih Arixtra. Sebahagian doktor-doktor yang saya temubual tidak prefer Arixtra walaupun kepada pesakit jantung kerana mengikut pengalaman mereka, ada yang bleeding. 

Di bawah ini pula, saya kepilkan data dari journal yang membandingkan antara ketiga-tiga jenis pencair darah tersebut:

FEATURES	UFH	LMWH	FONDAPARINUX
Source	Biology	Biology	synthetic
Molecular weight (Da)	15, 000	5000	1500
Target	XIIa, IXa, XIa, Xa and IIa	Xa >IIa	Xa
Bioavailability (%)ª	30	90	100
Half-Life (h)	1	4	17
Monitoring test	aPTT, Anti-Factor-Xa	Anti-Factor-Xa	Anti-Factor-Xa
Renal excretion	No	Yes	Yes
Antidote	Protamine	Protamine	None
Incidence of HIT (%)	>5	<1	Unreported

Source: Pharmacokinetic features compare between UFH, LMWH and Fondaparinux (Nutescu et al, 2016)

Saya fikir, hanya doktor-doktor medik, pharmacists sahaja yang faham features untuk setiap perbandingan ke atas ketiga-tiga ubat pencair darah tersebut:D Kita orang awam yang bukan dari latarbelakang medik mungkin tidak faham. Jadi, di sini, para doktor medik perlu memahamkan orang-orang awam kandungan setiap ubat tersebut dengan bahasa yang orang awam faham. Setiap jenis ubat yang perlu dipreskripsi perlu mendapatkan informed consent daripada pesakit-pesakit. 

Berbalik kepada perbandingan ketiga-tiga ubat pencair darah itu, LMWH dikatakan paling efektif setakat hari ini berdasarkan bukti-bukti saintifik. Bagaimanapun, kajian tidak menyatakan LMWH mencegah darah beku 100%. Berdasarkan temubual dengan doktor-doktor pakar medik dalam negara yang terdiri dari head department O&G hospital kerajaan, mereka menyatakan keberhasilan LMWH sekitar 70%-80%. Hasil temubual itu diskong oleh dokumen seperti Greer&Nelson-Piercy (2005) yang melaporkan 61 kajian yang melibatkan 2603 pregnancies yang mengambil rawatan pencegahan dengan LMWH, tidak ada satupun kematian ibu-ibu disebabkan darah beku selain terbukti paling sedikit meberi kesan kepada pendarahan.

Perkataan Half life contohnya di dalam jadual itu bermaksud jumlah jam yang diperlukan oleh setiap ubat untuk mereput dan menyerap di dalam badan manusia. UFH paling cepat memberi reaksi iaitu dalam masa 1 jam. LMWH pula dalam masa 4 jam dan Fondaparinux paling lama memberi reaksi iaitu selama 17 jam. Jika ibu mengandung atau selepas bersalin perlu diberi suntikan pencair darah, Fondaparinux agak tidak sesuai kerana memerlukan masa yang lama sedangkan kondisi si ibu dan bayi untuk diserang VTE bila-bila masa kerana VTE ini kategori penyakit catastrophic atau lethal. Catastrophic disease bermaksud penyakit yang boleh mendatangkan kematian bila-bila masa sahaja walaupun ia boleh dicegah.

Contohnya, perkataan renal excretion bermaksud ke mana ubat tersebut dinyahkan. Dalam jadual menyatakan, UFH tidak dinyahkan melalui buah pinggang manakala LMWH dan Fondaparinux dinyahkan melalui buah pinggang. Jadi, ibu mengandung yang mengalami sakit buah pinggang tidak digalakkan mengambil ubat-ubat yang memberi kesan sampingan ke atas buah pinggang. 

Antidote pula bermaksud, penghenti kesan ubat jika berlaku apa-apa kesan yang tidak diingini. Andai kata apabila si ibu yang dikategorikan sebagai high risk atau moderate risk untuk mendapat VTE/darah beku, dan pesakit dipreskripsi dengan UFH (asas lembu) atau LMWH (asas babi), tiba-tiba terjadi pendarahan atau kesan-kesan lain, para doktor akan menhentikan secepat mungkin ubat pencair darah tersebut dengan menggunakan protamine sulfate. Namun, untuk fondaparinux (yang dicadangakan oleh Majlis Fatwa Kebangsaan pada tahun 2009 seperti yang saya sebut pada post lalu), malangnya tidak ada sebarang antidote. Sekali lagi, perlu diperhalusi hukum teruatamanya kepada ibu-ibu mengandung. Hal ini kerana, Fondaparinux ialah chemical/synthetic base. Jadi, tidak ada lagi setakat ini, antidote untuk menghentikan jika berlaku kesan sampingan buruk ke atas pesakit.

Jika dilihat kepada molecular weight pula, UFH mempunyai jaringan molekul yang paling besar iaitu 15000da. Da ialah dalton, sukatan untuk anticoagulants tersebut. Jadi, jika terlalu besar, kesan ubat itu tidak sebegitu efektif ke dalam badan si ibu. Unfractionated heparin bermolekul besar senang bergabung dengan banyak protein lain di dalam tubuh manusia menjadikan bioavailibity ubat ini kurang, malah kesan ubat pula tidak boleh dijangka. Namun begitu Fondaparinux (Arixtra) mempunyai struktur yang lebih kecil iaitu 1728Da dan seringkali digelar sebagai ultra heparin bermolekul rendah (ultra LMWH) (Nur Zaireena et al, 2019).  

Justeru, sebelum saya menutup diskusi tentang ketiga-tiga ubat pencair darah itu, Dr Suhazeli mengatakan LMWH menepati 2 syarat untuk menggunakan ubat LMWH iaitu feasibility dan accesibility. 

 

1. Availability (Kebolehcapaian) Ubat Jika ubat yang halal tidak ada dalam masa getir (darurat/mendesak) yang diperlukan, demi menyelamatkan nyawa, hokum darurat terpakai. Sebagaimana kaedah fiqh menyebut “Keadaan darurat membolehkan sesuatu terlarang”. 2. Feasibility (Kemudahcapaian) Sesuatu Ubat Jika ubat yang halal ada tetapi perlu proses birokrasi, harga terlalu mahal, malah hampir sukar untuk mendapatkannya dalam tempoh yang segera. Maka, ia dianggap sebagai tiada alternatif yang wajib dicari. Bagaimanapun, pendapat Dr Suhazeli itu hanya sebahagian daripada data yang saya perolehi dari kajian-kajian lepas. Ia sebahagian dari faktor-faktor LMWH superior berbanding UFH dan Fondaparinux. Bukanlah penutup kepada perbincangan ini. Post akan datang, saya akan membincangkan prinsip-prinsip syariah yang saya cadangkan untuk berdepan dalam isu LMWH atau Clexane ini. Apa-apapun, saya nasihatkan supaya tidak cepat melatah atau melenting kerana apabila saudara dan saudara manhaj/metod berselisih dalam bab-bab fiqah, anda akan lebih bertenang dan tidak cepat bertindak melulu. Saya faham, rakyat Malaysia amat sensitif dengan isu babi. Stay tuned ye untuk diskusi akan datang. Sekian sahaja untuk kali ini, Assalamualaikum.